Contact

Morra 39
9204 KT Drachten

Tel: 0512 – 51 50 03

Fax: 0512 – 54 05 59

info@vanbrachtendorgelo.nl

Dagelijks: 08:00 tot 17:00 uur.

Avondspreekuur:
18:30 tot 21:30 uur (maandag)

Cosmetische consulten op afspraak.

Afspraak maken:
8.00 tot 12.00 uur.
Visite aanvragen:
8.00 tot 10.00 uur

Voor- en achternaam*
Geboortedatum*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Medische vraag of bericht*
Wil je nog een bestandje of foto meesturen?
Max. bestandsgrootte: 8 MB.
Als je dit wilt versturen ga je i.v.m. de AVG akkoord met onderstaande vinkjes*
- Ja, ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens zoals beschreven in de Algemene Voorwaarden.
- Ja, ik begrijp dat - ondanks het slotje in de adresbalk - mailen via dit formulier niet 100% veilig hoeft te zijn. Daarom heb ik goed nagedacht over de medische inhoud van dit bericht.
- Ja, ik begrijp dat ik voor een betere en AVG veilige mailverbinding naar de praktijk ook als patiënt gratis gebruik kan maken van Zivver (https://app.zivver.com/signup), maar dat ik middels dit invulformulier hier nu bewust niet voor kies en akkoord ga met de risico's op datalek.
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

0512 – 515003