Voor- en achternaam* Telefoonnummer* Geboortedatum* E-mailadres* Medische vraag of bericht*Wil je nog een bestandje of foto meesturen? Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 1 GB. Als je dit wilt versturen ga je i.v.m. de AVG akkoord met onderstaande vinkjes* Ja, ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens zoals beschreven in de Algemene Voorwaarden. Ja, ik begrijp dat - ondanks het slotje in de adresbalk - mailen via dit formulier niet 100% veilig hoeft te zijn. Daarom heb ik goed nagedacht over de medische inhoud van dit bericht. Ja, ik begrijp dat ik voor een betere en AVG veilige mailverbinding naar de praktijk ook als patiënt gratis gebruik kan maken van Zivver (https://app.zivver.com/signup), maar dat ik middels dit invulformulier hier nu bewust niet voor kies en akkoord ga met de risico's op datalek. NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
